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胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,生于辽宁省沈阳市,是我国近代著名中医经方临床家、教育家。

治咳嗽的方药很多,可以说成千上万,但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤,问其由,主要是咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述,是说痰饮与咳嗽有密切关系,许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗,《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者,当以温药和之”,是治疗痰饮的重要原则,也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下,如再选择适当的方药,临证多有捷效。如病例1。

初诊日期1966年2月12日:一周来咳嗽,吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,两胁胀,已服汤药数剂而不效,苔白厚腻,脉滑细。此证属痰饮上犯,肺失宣降,治以温化降逆,与半夏厚朴汤加减:

半夏四钱,厚朴三钱,茯苓四钱,苏子三钱,橘皮五钱,杏仁三钱,桔梗三钱,生姜三钱。

半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病》篇治疗“妇人咽中如有炙脔”症,胡老认为,本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆,为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽,故服之方药对证,很快见效。方中苏叶,胡老常用苏子。如表证明显者,可同时加苏叶,或据证合用桂枝汤或麻黄汤;如热象明显者,可加生石膏;如久咳寒饮明显,而表证不明显者,可用苓甘五味姜辛夏汤。

临床可看到不少咳嗽患者,吃了许多药而症状不好转,甚至越来越重,其主要原因之一,是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。

初诊日期1966年1月4日:咳嗽吐黄白痰已4个月,自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛,一直服汤药治疗,咳嗽不减反又加上喘。患者很细心,把服过药的处方都带来了,其主要处方是桑杏汤加减,患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下证:咳嗽,吐黄白痰量多,心烦胸满,背恶寒,口干思饮,但饮水后胃脘不适。苔黄腻,舌尖红,脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤:

麻黄三钱,桂枝三钱,细辛二钱,干姜二钱,白芍三钱,炙甘草三钱,五味子三钱,半夏五钱,生石膏一两半。

处方完后问胡老,患者热象明显,用这么多热药行吗?胡老说:“患者吃了那么多清热药而症状越来越重,已说明药不对证。再看他现在的症状,有背恶寒、饮水后胃脘不适,为内有停饮之征。本有寒饮内停,治用苦寒清热化痰,痰不但不去,反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重,停滞日久,郁久化热,上犯于心胸,故出现心烦胸满。故不去痰饮,则热不去,则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热,为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本,用生石膏清上热以除其标,能否见效,还要看其服药后的反应”。

结果:上药服三剂,心烦胸满减,咯黄痰减少,口干减。舌苔白微腻,增细辛、干姜为三钱,减生石膏为一两,继服六剂,背恶寒已,吐痰减少,已不见黄痰,去生石膏,继服十二剂症已。

一位慢性咳嗽病人,胡老开了小青龙汤加茯苓,一位进修医生问:“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?”胡老只是说:“这病人咳嗽属外寒内饮,为小青龙汤加茯苓方证。”张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类,这是从理论上分类,实际在临床上往往同时并存,内伤易招外感,外感也易导致内伤。因此 ,临床无必要究其是外感和内伤,只要看其具体症状辨证论治即可。 把咳嗽分为外感和内伤两大类,对一些没有临床经验的初学者来说当然便于记忆,但临床应用往往遇到一些问题,如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤,治疗也分宣解或补益,往往忽略两者兼证的治疗,造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。

初诊日期1966年1月7日:近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效,后又以止嗽散加减二十余剂亦无效,再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近证:咳嗽,吐稀白痰量多,背恶寒,四肢凉,口干不思饮,胸闷,胃脘痞满,纳差,便塘,苔白滑,舌质暗,脉沉弦细。胡老处方:

麻黄三钱,桂枝三钱,白芍三钱,细辛三钱,干姜三钱,炙甘草三钱,五味子四钱,半夏五钱,茯苓四钱。

结果:上药服二剂,胸闷、吐痰减少,继服六剂,咳嗽明显减轻,再继服两周咳平,他症也随消。

治疗结束时,胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调,本例也是这样:表有寒邪,里有水饮,水饮停于里,则里有所阻,表亦不适,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,强宣其表,激动里饮,变证百出;若单利其水,则引邪入里,等于闭门揖寇,引狼入室。此时惟有于解表方中,兼用利水逐饮药,始收里和表解之效。表解里饮去,则咳自止。

临床常常见到一些干咳患者,胡老却与化痰降逆药,如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等,咳很快即止,因怪而问之:“干咳多是阴虚或火旺,治疗应滋阴或清热降火,为何反而治之?”胡老解释道:“此是正治不是反治。”并从临床观察讲述了其治疗经验:有不少干咳患者,一直服药,咳嗽却经月不解,略观其案,辨证谓肺火或肝火或阴虚,治用黄芩、山栀、生地、知母、贝母却久治无效,原因何在?其实道理也很简单,中医辨证论治是辨全身,并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳,是咳喘的主要原因之一,所咯出之痰是辨证依据之一,但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广,无痰无咳者为数很多,有咳无痰者为数也不少,主要看整体辨证,从以下病例可看清楚。

初诊日期1966年2月12日:干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减,后服桑杏汤、麦门冬汤等加减,咳不但不减反而愈来愈重。近证:干咳,咽痒,口干,不思饮,嗳气,胸闷,大便溏稀日1—2行。舌苔白厚腻,脉滑细。与苓甘五味姜辛夏汤加减:

茯苓四钱,细辛二钱,五味子四钱,半夏五钱,炙甘草二钱,陈皮五钱,生姜二钱,杏仁三钱,苦桔梗三钱,炙枇杷叶三钱。

此患者干咳、咽痒、口干,这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚腻、脉滑等,皆是痰饮之证。干咳主因乃是痰饮犯肺,肺失宣降。而口干、咽痒,是痰饮阻滞津液不能上承所致。因此,治疗这种干咳,用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞,也即在加重痰饮上犯,故越治越重,迁延不愈。而按痰饮治疗,因方药对证,三剂即愈。

咳嗽多因痰饮上犯,肺失宣降,因此治疗上宣肺化痰是其。但依法治疗,有时疗效难尽人意,分析其原因,主要是辨证不确切,方药不对证。有一些咳嗽患者,病邪既不在表也不在里,而是在半表半里,这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗,当然不能见效。而应用和解少阳的方法,却能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载,如第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”或咳者,是说许多出现小柴胡汤证者,不一定有咳嗽,但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时,这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。因此,胡老常用本方治疗咳嗽。

初诊日期1965年3月12日:咳嗽断续二年。二年前感冒后患咳,四季皆作,冬重夏轻,咳嗽为阵发性,且以上午10点,午后3~4点、晚上8点为著,上月曾在某中医院服中药30余剂(多为宣肺化痰,如杏仁、桔梗、清半夏、栝楼、枇杷叶、前胡等)皆未见效。近证:咯吐白泡沫痰,恶心,咽干,无汗,两胁胀满。舌质红,苔薄白,脉弦滑。既往史:1962年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减:

柴胡三钱,党参三钱,半夏三钱,黄芩三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生姜三钱,桔梗二钱,白芍二钱。

结果:上药服六剂,咳减。上方去白芍,加枳实一钱、生龙牡各四钱,服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂,咳平。

本例特点:咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干,少阳证具,说明此咳嗽之邪不在表,也不在里,而是在半表半里。也说明长期咳嗽,胃气及卫气虚,只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪,此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫,才能驱邪于外,邪去则咳自止。

以上所述,是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的,用于治疗咳嗽的方子很多,如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等,即遇到什么方证时,就用什么方药治疗,不局于一方一法。

注:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试用,本平台不承担由此产生的任何责任!

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