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研究背景:特发性间质性肺炎(IIP)、自身免疫特征性间质性肺炎(IPAF)、结缔组织病相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)是间质性肺疾病(ILD)的重要组成部分,它们有类似的影像及组织病理学分型,肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散功能下降,且运动时PaO2下降。常常表现为劳力性气促和咳嗽,但缺乏特异性临床特征,误诊率高。涎液化糖链抗原(KL-6)是Ⅱ型肺泡上皮细胞膜上的糖蛋白,主要由增殖、再生的或受损的肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌,可从Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落进入肺泡腔和血液。KL-6目前被认为是诊断间质性肺疾病最有前景的生物学标志物,有助于ILD诊断和急性加重的判断。糖链抗原19-9(CA19-9)由呼吸性细支气管上皮细胞产生,可能在肺纤维化患者肺损伤过程中发挥作用。血清KL-6、CA19-9显著升高是肺纤维化患者预后不良的因素之一。根据影像和(或)病理特征,除弥漫性肺泡损伤(DAD)外,对比于其他非普通型间质性肺炎(UIP)型,UIP患者治疗效果欠佳,预后更差。临床上ILD患者气促加重,肺功能恶化以及胸部影像学病灶较前增多提示病情恶化。因ILD比较少见,大多数临床医生缺乏ILD临床-影像-病理(C-R-P)诊断经验,故首先从影像-病理诊断区分出UIP及非UIP型ILD,再回顾对比两组常见的临床症状、肺功能及血清学指标,帮助临床医生从基础检查中大致判断疾病的发展及预后,显得尤为必要,目前尚未有研究进行类似的分组及临床特征分析。咳嗽是ILD最主要的临床症状之一,既往研究在部分ILD如特发性肺纤维化(IPF)、结节病、慢性过敏性肺泡炎(HP)、系统性硬化相关的间质性肺疾病(SSc-ILD)等患者咳嗽频率非常高,其中IPF患者咳嗽最剧烈,ILD相关性咳嗽常常影响患者生活质量,治疗效果差。目前ILD相关性咳嗽的机制尚不明确,相关研究认为与肺结构变形与机械性刺激增强,咳嗽抑制神经的损伤,咳嗽敏感性增加,神经营养因子表达增加,感觉神经元功能性上调、气道粘液的产生和清除障碍及其他合并症等相关。在IPF的研究中发现咳嗽是疾病进展的独立危险因素,可预测患者死亡及肺移植时间。临床上ILD相关性咳嗽的诊断滞后于ILD本身的诊断,ILD患者咳嗽特点及其在ILD发展中的意义尚不明确。目的:1、对比UIP型和非UIP型患者的临床特征、肺功能、血清学指标等差别,探讨影响ILD患者预后的因素。2、分析ILD患者(主要包括IIP、CTD-ILD、IPAF患者)咳嗽的临床特点,为ILD咳嗽的治疗提供临床依据。方法:1、收集2016年10月至2017年10月于广州医科大学附属第一医院呼吸科住院的ILD患者(主要诊断为IIP、IPAF、CTD-ILD)107例,根据肺活检组织病理和(或)胸部高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)结果,将入组患者分UIP组和非UIP组,分析比较2组患者基本信息、临床症状、肺功能、血清学指标等,并于2018年3月通过电话随访(包括症状评估、治疗情况、病情变化),研究终点定义为间质性肺疾病加重或死亡,根据研究终点发生是否,分为疾病恶化组和疾病稳定组,探讨影响ILD预后的因素。2、根据患者咳嗽频率分为甲组(经常咳嗽:每天多次咳嗽,常常引起关注,常常干扰患者日常生活)和乙组(不经常咳嗽或不咳嗽:偶尔的短暂的不可预测的咳嗽;或一天几声咳,虽烦人但能忍受;或无咳嗽),比较两组基础信息、肺功能、血清学指标和治疗预后。3、根据患者咳嗽VAS评分,分为VAS高分组(≥5分)和低分组(5分),比较两组肺功能和实验室检查区别。4、统计学方法:应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计数资料采用卡方检验;正态性分布资料用平均数±标准差表示,采用t检验;偏态分布资料用中位数及四分位间距表示,采取非参数检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P0.05表示差异有统计学意义。结果:1、UIP与非UIP患者临床特征对比分析1)、收集2016年10月至2017年10月在广州医科大学第一附属医院呼吸科住院的131例ILD患者进行问卷调查,符合条件的共107例,其中UIP组25人,男女比例为2.5:1,平均年龄为60.28±8.96岁;非UIP组82人,男女比例为1:1.3,平均年龄为53.74±12.97,差异均有统计学意义(P0.05)。UIP组吸烟比例明显高于非UIP组(P=0.003)。2)、UIP组与非UIP组肺内表现均以气促(80%,87.8%,)、咳嗽(92%,81.7%)、咳痰(24%,29.3%)多见,肺部听诊Velcro啰音多见(56%,56.1%)。3)、本研究UIP咳嗽病程为9个月(3.5,27.5),非UIP患者咳嗽病程为10月(1,48),两组均以白天咳嗽为主(44%,37.8%),部分患者以干咳为主(44%,35.4%),咳嗽伴有咳痰多见(64%,68.3%),并多有诱发因素(72%,76.8%),两组间无统计学差异(P0.05);在咳嗽性质上,UIP患者单声咳嗽比非UIP患者多见(P=0.019)。UIP组日咳嗽积分、夜咳嗽积分、VAS评分中位数分别是2(2,3),1(0,2),3(1,5),非UIP组日咳嗽积分、夜咳嗽积分、VAS评分中位数分别是2(1,3),1(0,2),3(1,5),两组无统计学差异。4)、UIP组活动耐量较差(p=0.019),UIP组上楼梯层数中位数是1(1,2),非UIP组上楼梯层数是2(1,2.25)。5)、UIP患者预后比非UIP患者预后较差,多因素Logistic回归分析显示经常咳嗽是提示ILD预后的指标之一(OR5.729,95%CI 2.085-15.744,P=0.001)。2、经常咳嗽患者(甲组)与不经常咳嗽及不咳嗽患者(乙组)基本情况、肺功能、血清学、预后比较1)、甲乙两组患者基本情况比较:入组107例患者,甲组43人,男女比例1.2:1,吸烟患者与不吸烟患者比例1:2.3,平均年龄55.26岁,乙组患者64例,男女比例1:1.1,吸烟患者与不吸烟患者比例1:2.0,平均年龄55.28岁(P0.05)。甲组患者上楼梯层数中位数1(1,2),乙组患者上楼梯层数中位数2(1,3),(P=0.012)。2)、肺功能方面:入组患者中,共77例患者完成肺功能检查,完善肺功能者甲组26例,乙组51例,甲乙两组FVC%预计值65.54±17.96VS75.60±23.67,(P=0.043),甲乙两组TLC%预计值51.96±17.69VS70.93±16.87,(P=0.014)。两组FEV1、DLco无统计学差异。出院后3-6月来院复查的肺功能资料完整患者30例,甲组7例,乙组23例,复查前后对比肺功能发现:两组患者治疗后FEV1、FVC、TLC、DLco均较复查前有升高趋势,但无统计学意义;甲组患者复查前后差异无统计学意义,乙组患者复查时TLC%预计值较复查前升高76.91±17.99VS67.07±15.68(P0.05)。3)、血清学方面:甲乙两组KL-6均明显升高1948(834,3271)VS 1159(656,1915),甲组CA19-9及KL-6显著高于乙组(P分别为0.001,0.014),但治疗后复查两组前后均无明显变化。4)、预后方面:甲组患者出现病情恶化20例(n=36),占55.56%,乙组出现病情恶化11例(n=63),占22.1%(P0.01),差异有统计学意义。3、VAS高分组与VAS低分组肺功能、血清学、预后比较1)、根据咳嗽VAS评分,分为VAS高分组(≥5分)和VAS低分组(5分),高分组患者30例,低分组患者77例。入组患者中,能完整完成肺功能检查患者77例,其中VAS高分组18例,低分组59例,两组肺功能无明显差异。两组KL-6均显著升高,但无统计学差异,VAS高分组CA19-9高于低分组24.79(8.45,143.58)VS15.66(6.72,27.87),P=0.038。复查患者中,VAS高分组4例,低分组26例,低分组患者治疗后TLC较复查前升高(P0.05),KL-6及CA19-9复查前后无明显变化。2)、VAS高分组出现病情恶化9例(n=27),占33.3%,低分组疾病恶化22例(n=72),占30.6%,(P=0.79),差异无统计学意义。结论:1、UIP患者以老年吸烟男性多见,UIP与非UIP患者最常见症状均为气促、咳嗽,UIP患者活动耐量较差。本研究中发现经常咳嗽是提示ILD预后的指标之一。2、本研究中经常咳嗽者患者活动耐量较差,且CA19-9、KL6显著升高,FVC、TLC明显下降,提示与ILD活动相关,可考虑将经常咳嗽作为疾病急性加重的临床标志。3、本研究中经常咳嗽患者病情恶化发生率高,且治疗后肺功能改善不明显,提示经常咳嗽患者易出现病情恶化,且治疗效果差。对于经常咳嗽的ILD患者,有必要缩短观察评估周期。咳嗽严重性与肺功能无明显相关,但严重咳嗽患者治疗后肺功能改善不明显(TLC),提示严重咳嗽患者治疗效果不佳。

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